Как доказать, что ухудшение здоровья у работника произошло не из-за вредности на рабочем месте?

563

Вопрос

Работник проработал на предприятии 3 года, из них 2 года во вредных условия (вредный фактор - акустический шум 3,1). При очередном обязательном мед. осмотре был отстранен за тугоухость второй степени. Поднимает вопрос, что проф.заболевание произошло на предприятии. Возраст работнику 25 лет, до этого нигде не работал, но при поступлении на работу не однократно обращался к лору. Вопрос, есть ли какие либо статистические данные, в течение какого периода происходит тугоухость?

Ответ

Провести экспертизу связи заболевания с профессией имеет право только специальная медицинская организация, имеющая соответствующую лицензию. При установлении профессионального заболевания работник направляется в территориальное бюро медико-социальной экспертизы для определения степени утраты профессиональной трудоспособности. Ему может быть установлена группа инвалидности, либо процент утраты трудоспособности. Соответственно, он получает либо пенсию по инвалидности, либо доплату к заработной плате.

Порядок установления зависимости состояния здоровья работника от его профессиональной деятельности прописан в Постановлении Правительства РФ от 15.12.2000 N 967 "Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний".

Так же относительно данного вопроса можно посмотреть Письмо Минздрава России от 06.11.2012 N 14-1/10/2-3508 «О направлении Методических рекомендаций "Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости» и Приказ Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 N 417н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний"

Диагностика данного заболевания осуществляется в следующем порядке:

  • Осмотр отоларинголога: сбор анамнеза с учётом стажа работы, интенсивности воздействующего шума, характера развития тугоухости; отоскопия.

  • ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови.

  • Аудиометрическое исследование.

  • Рентгенологическое исследование в 2 проекциях, рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника.

  • Импедансометрия.

  • Осмотр окулиста, невропатолога.

  • Вестибулометрия.

  • При I и II степени снижения слуха трудоспособность остаётся сохранной; рекомендуются курсы амбулаторного лечения.

  • При значительном снижении слуха (III степень) и при II степени у лиц, работа которых требует хорошего слуха, рекомендуется перевод на работу без воздействия интенсивного шума, рациональное трудоустройство.

Сначала работник должен обратиться в медицинское учреждение с жалобами на недомогание и нетрудоспособность. Мед.учреждение дает заключение об установлении предварительного диагноза - хроническое профзаболевание и в течение 3 дней направляет соответствующее извещение в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Центр госсанэпиднадзора должен запросить у работодателя, а работодатель обязан представить Центру следующие документы:
копию трудовой книжки заболевшего работника;
результаты предварительного и периодических медицинских осмотров (при наличии, по возможности, за весь период работы) заболевшего работника;
сведения о наличии у заболевшего работника ранее установленного диагноза профзаболевания.
Затем в 2-недельный срок со дня получения извещения об установлении работнику предварительного диагноза Центр госсанэпиднадзора должен предоставить в учреждение здравоохранения, которым был установлен предварительный диагноз, санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника.
После получения всех необходимых документов медицинское учреждение проводит повторное обследование работника, и сопоставляет состояние его здоровья со сведениями, которые содержатся в санитарно-эпидемиологической характеристике условий труда, после чего должно быть принято решение об установлении заболевшему работнику заключительного диагноза «хроническое профессиональное заболевание» либо в отказе от его установления.
Учреждение здравоохранения, установившее предварительный диагноз «хроническое профессиональное заболевание (отравление)», в месячный срок обязано направить больного на амбулаторное или стационарное обследование в специализированное лечебно-профилактическое учреждение или его подразделение (центр профессиональной патологии, клинику или отдел профессиональных заболеваний медицинских научных организаций клинического профиля).

Подробности в материалах Системы:

  1. Правовая база :

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 6 ноября 2012 г. N 14-1/10/2-3508

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет Методические рекомендации "Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости", подготовленные коллективом специалистов ФГБУ ГНЦ "Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А.И. Бурназяна", ФГУП "ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана", ФГУП "ВНИИ железнодорожной гигиены" Роспотребнадзора, ФБГУН "Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования" ФМБА России, для использования в практической деятельности.

Заместитель Министра

Т.В.ЯКОВЛЕВА

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДИАГНОСТИКА, ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ И ПРОФИЛАКТИКА

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ

Заболевания, связанные с воздействием производственного шума:

шумовые эффекты внутреннего уха (H83.3),

нейросенсорная тугоухость двусторонняя (H90.6)

Методические рекомендации разработаны коллективом специалистов ФБУН "ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана" Роспотребнадзора, ФГУП "ВНИИ железнодорожной гигиены" Роспотребнадзора, ФГБУ ГНЦ "Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А.И. Бурназяна" ФМБА России, ФБГУН "Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования" ФМБА России.

Введены в действие с момента утверждения.

Введены взамен ранее действующих МР "Профилактика профессиональной тугоухости у лиц "шумовых" профессий" МЗ СССР N 10-11/46 от 1988 г.

Методические рекомендации предназначены для врачей оториноларингологов, сурдологов, аудиологов, профпатологов, специалистов медико-социальной экспертизы с целью повышения качества диагностики, врачебной экспертизы, экспертизы связи заболеваний с профессией, профпригодности, реабилитации, лечения и профилактики при заболеваниях органа слуха у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума.

ВВЕДЕНИЕ

Современное развитие техники неизменно сопряжено с повышением роли акустических и механических колебаний в различных нарушениях показателей здоровья человека. Возрастание производственных мощностей, изменение форм собственности, интенсификация технологических процессов с одной стороны и частое использование устаревшей техники с другой стороны сопровождаются увеличением уровней шума и вибрации, расширением их диапазона на рабочих местах. В последние годы в России наибольший удельный вес в структуре хронических профессиональных заболеваний занимают заболевания, связанные с воздействием физических факторов производства. При этом ведущими нозологическими формами в этой группе заболеваний в настоящее время является сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость - 52,25%, а в общей структуре профессиональных заболеваний удельный вес этой патологии достигает 25,56%.

Профессиональная сенсоневральная тугоухость (ПСНТ) является одной из старейших проблем медицины труда и остается чрезвычайно актуальной до настоящего времени. На протяжении многих лет динамика показателей первичных случаев ПСНТ не имеет тенденции к снижению. Такое положение связано, прежде всего, с тем, что в настоящее время остается значительное число отраслей экономики, работники которых трудятся в условиях воздействия шума, превышающего предельно допустимые уровни (ПДУ). В 2010 г. более 3 млн. 291 тыс. человек было занято на работах с повышенными уровнями шума, ультра- и инфразвука. Так, в отрасли добычи полезных ископаемых 22,6% работников трудятся в условиях воздействия шума; на предприятиях транспорта и связи - 16,6%; в обрабатывающих производствах - 16,2%; в производстве и распределении электроэнергии - 16,6%.

Одной из существенных проблем является достаточно высокий удельный вес ПСНТ, впервые выявляемой у лиц пенсионного возраста, который в целом составляет 16,6%. В том числе у командиров воздушных судов - 28,5%, электрогазосварщиков - 26,5%, пилотов - 24%, слесарей-ремонтников - 25,1%. Это обусловливает высокую медико-социальную и экономическую значимость последствий воздействия высоких уровней производственного шума на здоровье работающих и требует решения целого ряда проблем, в том числе - унификации методических подходов ранней диагностики, решения экспертных вопросов, повышения уровня подготовки медицинских специалистов в вопросах профпатологии.

Определяющим аспектом при решении клинико-экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией, определения дальнейшей профессиональной пригодности и последующих возможных размеров материальной компенсации по профессиональному заболеванию является оценка степени снижения слуха. Вместе с тем, в настоящее время имеются существенные различия в методологических подходах к экспертным решениям при освидетельствовании больных с тугоухостью. Они связаны с наличием в нашей стране 3-х действующих критериальных систем определения степени тяжести тугоухости - международной классификации, "профпатологической" (т.е. количественных критериев оценки потерь слуха у работающих "шумовых" профессий), а также критериев, используемых учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ).

Такая ситуация обусловливает разночтения степени снижения слуха при установлении предварительного и заключительного диагнозов; расхождения в решении вопросов о дальнейшей трудоспособности и степени материальной компенсации по потере здоровья вследствие профессиональной тугоухости, а также создает почву для конфликтов. Настоящие методические рекомендации позволяют использовать единые показатели степени снижения слуха от воздействия производственного шума для диагностической и экспертной работы, сопоставимые с международными подходами.

ФОРМУЛА МЕТОДА

Предлагаемый метод является новым способом, направленным на гармонизацию методических подходов к оценке состояния слуха при ПСНТ, в соответствии с международной классификацией и требованиями МСЭ на основе унификации критериев количественной оценки потерь слуха у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Работа в условиях воздействия шума, превышающего санитарные нормы. Наличие изменений слуховой функции у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного шума.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Противопоказаний к применению метода нет.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Исследование слухового анализатора у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, проводится оториноларингологом в составе бригады специалистов, проводящих профилактические медицинские осмотры (ПМО) (терапевта, невролога, офтальмолога) в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России N 302н от 12 апреля 2011 г. "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда".

Проведение клинико-аудиологического обследования требует наличия

следующей аппаратуры: набора камертонов, включающих камертоны C и C ,

128 5

клинического аудиометра (с высокочастотными наушниками), клинического

импедансометра (тимпанометра). В экспертных учреждениях целесообразно

применение дополнительного комплекса аппаратуры для исследования слуховых

вызванных потенциалов и задержанной вызванной отоакустической эмиссии.

Рекомендуемая электроакустическая аппаратура:

Аудиометры: ф. Грайсон-Стадлер, США, аудиометр клинический с высокочастотными наушниками GSI-61, N гос. регистрации 96/792; ф. Интеракустик, Дания, AS 216, AS 208, N гос. регистрации 98/311, AS 33 (АС 33, АД 40, АД 25, АД28), N гос. регистрации 96/381; аудиометр клинико-диагностический "Мидимейт" 622, N гос. регистрации 95/82; ф. Maico Audiometer GmbH, MI-41, N гос. регистрации 96/391, ST-20, N гос. регистрации 96/390.

Импедансометры: ф. Интеракустик, АС, Дания, аудиометр импедансный автоматизированный переносной, М-10, N гос. регистрации 96/383; импедансометр AT 22 (АТ26), N гос. регистрации 94/201; ф. Грайсон-Стадлер, США, клинический импедансометр GSI-38; Микропроцессорный клинический анализатор среднего уха GSI-TimpStar, N гос. регистрации 96/793.

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ): ф. Грайсон-Стадлер, США, система регистрации вызванной отоакустической эмиссии GSI-60; ф. Отодайнемикс Птд., прибор для аудиологического скрининга для регистрации ОАЭ ILO88 (92), N гос. регистрации 98/326.

Вызванные слуховые потенциалы: ф. Грайсон-Стадлер, США, GSI-Audera - объективная автоматизированная система регистрации слуховых ответов мозга на постоянный модулированный тон.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Исследование слуха производится с целью определения состояния слуховой функции, количественной оценки степени снижения слуха, дифференциальной диагностики поражения различных отделов слухового анализатора, а также своевременного проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

При исследовании функции слухового анализатора следует придерживаться следующей последовательности: изучение анамнеза жизни и заболевания; изучение стажа работы в условиях воздействия интенсивного производственного шума; осмотр ЛОР-органов; исследование слуха шепотной речью, камертонами; тональная пороговая, высокочастотная и надпороговая аудиометрия; речевая аудиометрия; акустическая импедансометрия; отоакустическая эмиссия; объективная аудиометрия.

Оценка результатов исследования восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия) дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции и сводится к определению расстояния, с которого обследуемый пациент слышит шепотную и разговорную речь. В норме восприятие шепотной речи составляет 6 м.

Исследование камертонами дает ориентировочное представление о

состоянии слуховой функции и производится на основе количественного

определения времени в секундах, в течение которого максимально звучащий

камертон воспринимается обследуемым через воздух или через кость. Чаще

всего применяют три камертональных теста: Федеричи, Ринне и Вебера с

использованием низкочастотного камертона C .

128

- Опыт Федеричи: ножку звучащего камертона попеременно плотно приставляют к козелку ушной раковины, осторожно вдавливая его в наружный слуховой проход, и к сосцевидному отростку. Больной должен ответить, где он громче слышит звучащий камертон. В норме и при хронической сенсоневральной тугоухости громче воспринимается звук с козелка ушной раковины (опыт Федеричи положительный (F+)), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с сосцевидного отростка (опыт Федеричи отрицательный (F-)).

- Опыт Ринне подобен опыту Федеричи, однако в отличие от последнего подразумевает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия: измеряется время, в течение которого больной слышит звучание камертона вначале около ушной раковины, а затем - с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и при сенсоневральной тугоухости первый показатель выше (опыт Ринне положительный (R+)), при кондуктивной тугоухости наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный (R-)).

- Опыт Вебера (определение латерализации звука) - камертон ставится на темя, по средней линии головы. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при сенсоневральной - в лучше слышащем ухе.

Аудиометрическое исследование слуха включает применение тональной пороговой, надпороговой аудиометрии и аудиометрии в расширенном диапазоне частот (10 - 20 кГц). К преимуществам аудиометрических исследований относится строгая дозировка подаваемого сигнала, что дает возможность сравнить результаты исследования с результатами, полученными ранее.

Тональная пороговая аудиометрия дает качественную и количественную характеристики состояния слуховой функции по всему диапазону частот как по воздушному, так и по костному звукопроведению и звуковосприятию.

-5

Пороги слуха, выраженные в сравниваемых величинах (2 x 10 Па),

заложенных в прибор (аудиометр) в виде нулевого уровня, качественно

отражаются в децибелах (дБ). На практике наиболее часто применяют

аудиометры, генерирующие чистые тоны: 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000,

4000, 6000, 8000 Гц с интенсивностью до 110 дБ. Переключение интенсивности

подаваемых стимулов производится шагом в 5 дБ от 0 дБ нормального порога

слышимости (нПС) до 110 дБ нПС.

Для аудиометрических исследований следует применять аудиометры тональные, эквивалентные пороговые уровни которых соответствуют ГОСТ 13655-75. Аудиометры должны иметь государственную регистрацию и действующее свидетельство о государственной поверке по ГОСТ 8.002-71. Периодичность поверки аудиометров - не менее 1 раза в год. Перед проведением исследований должна быть проверена исправность аудиометра в соответствии с инструкцией, а также проведена его "биологическая" калибровка посредством исследования слуха не менее чем у 10 практически здоровых лиц.

Аудиометрия проводится в специальном звукоизолированном помещении (камере) с шумовым фоном не более 40 - 50 дБ или в шумоизолирующем аудиометрическом шлеме. Исследование проводится в первой половине дня и не ранее чем через 14 часов после воздействия на обследуемого пациента интенсивного шума (более 80 дБА); при стационарном обследовании - через 1 - 2 дня после поступления в стационар. В случае, когда исследование проводится в условиях, не соответствующих требованиям, должны использоваться специальные амбушюры или внутриушные телефоны. В помещении должны находиться только экспериментатор и исследуемый. Во время обследования должны быть приняты меры маскировки панели аудиометра и манипуляций экспериментатора. Последовательность определения порогов слуха устанавливается на частотах: 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 1000, 500, 250 и 125 Гц.

Пороги слышимости по воздушному проведению звука определяются отдельно для каждого уха через телефоны аудиометра, предназначенные для правого и левого уха соответственно. Исследуемый должен быть ознакомлен со звучанием тона каждой частоты. При появлении звука исследуемый нажимает сигнальную кнопку (поднимает палец) или отпускает кнопку (опускает палец) при его исчезновении. Правильность ответа проверяется прерыванием сигнала. Порог слышимости на данной частоте считается установленным при совпадении результатов не менее 3 раз. Длительность аудиометрического исследования должна быть не более 30 минут.

При различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе (или если в процессе исследования выявлена различная степень повышения слуховых порогов на правое и левое ухо) для предотвращения феномена "переслушивания" тона лучше слышащим ухом применяется заглушение (маскировка) не исследуемого уха широко - или узкополосным шумом интенсивностью 60 - 70 дБ.

При исследовании как воздушного, так и костного звукопроведения и звуковосприятия определяются потери слуха в дБ на частотах 125 - 8000 Гц отдельно для обоих ушей. Частоты 500, 1000, 2000, 4000 Гц являются обязательными для оценки потерь слуха лиц, подвергающихся воздействию шума.

Возможно применение "нисходящей" методики, основой которой является предъявление чистого тона одной частоты при каждом исследовании, начиная с интенсивности, легко идентифицируемой испытуемым. Постепенно снижается уровень интенсивности звуковой стимуляции шагом в 5 дБ до исчезновения его восприятия. Порогом считается наименьшая интенсивность тона, воспринимаемая испытуемым в 50% предъявлений.

Определение слуховых порогов по костному проведению должно начинаться с надпороговых интенсивностей с последующим снижением интенсивности до достижения порога и повторением всех этапов, применяемых при определении порогов по воздушному звукопроведению.

Разность между значениями порогов слышимости, определенными при воздушном и костном звукопроведении, отражается на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала. При хронической сенсоневральной тугоухости пороги слышимости по воздушному и костному проведению совпадают. Результаты исследования заносятся на специальный бланк (аудиограмму) - графическое отображение способности испытуемого слышать чистые тоны и разборчивость речевого восприятия. При оценке результатов аудиометрического исследования необходимо учитывать возрастные показатели порогов слуха (пресбиакузис), который характеризуется повышением порогов слуха, главным образом, в области высоких частот: 4, 8, 10 кГц (табл. 1).

Таблица 1

ПОРОГИ СЛУХА (В ДБ) У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА (ГОСТ 12.4.062-78)

Звуковые
частоты, Гц

Возраст
(лет)

20 - 29

30 - 39

40 - 49

50 - 59


пол

пределы
колебаний,
<=

пределы
колебаний,
<=

пределы
колебаний,
<=

пределы
колебаний,
<=

125

М

5

5

10

10

Ж

5

5

5

10

250

М

5

5

10

10

Ж

5

5

10

10

500

М

5

5

10

15

Ж

5

5

5

15

1000

М

5

7

9

16

Ж

5

8

10

18

2000

М

10

7

14

27

Ж

5

9

11

20

4000

М

10

13

31

41

Ж

5

13

25

30

6000

М

10

15

28

42

Ж

6

13

25

31

8000

М

8

17

33

45

Ж

5

15

23

37

- Высокочастотная аудиометрия - исследование слуха в расширенном диапазоне частот (РДЧ) с помощью специальных высокочастотных наушников, генерирующих частоты 12, 14, 16, 18 и 20 кГц, проводится для наиболее ранней диагностики нарушений слуха.

Исследование проводится так же, как и тональная пороговая аудиометрия в специальном звукоизолирующем помещении (камере) и полученные результаты заносятся на специальный бланк, аналогичный бланку аудиограммы, отражающему графическое отображение порогового восприятия тонов на частоты 10, 12, 14, 16, 18, 20 кГц.

Методы надпороговой аудиометрии дополняют результаты тональных аудиометрических исследований, а также являются подкрепляющими показателями в дифференциальной диагностике формы тугоухости. Для медицинского освидетельствования лиц "шумовых" профессий следует использовать: исследование дифференциального порога восприятия силы звука (проба Люшера), определение уровня слухового дискомфорта, исследование восприятия прироста интенсивности звука (тест SISI).

- Исследование дифференциального порога силы звука - проба Люшера (ДПС) - минимальное повышение или понижение интенсивности тона, при котором субъективно отмечается изменение громкости звука. Для нормального слуха этот порог при звуке в 40 дБ равен повышению или понижению интенсивности звука от 0,9 до 1,5 дБ. Тест в основном используется для определения топики процесса, т.е. отличия поражения рецептора улитки внутреннего уха от ретрокохлеарного поражения. Измерения проводятся на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц.

- Уровень слухового дискомфорта измеряют путем постепенного увеличения интенсивности звука в диапазоне частот 250 - 8000 Гц от порогового значения до появления первых признаков дискомфорта, т.е. до оценки больным своих субъективных ощущений как "неприятных". Разница между порогами восприятия исследуемого тона и порогами дискомфорта составляет 90 дБ. Не следует доводить интенсивность звука до болевого порога.

- Тест SISI проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 сек. происходит кратковременное (200 мс) приращение интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. Испытуемого просят отмечать ощущаемые им приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов. В норме человек способен различить от 0 до 20% приращений интенсивности.

Речевая аудиометрия - аудиометрия с использованием звуковых стимулов сложной формы с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами. Применяется для определения порога восприятия речи, 50%-й и 100%-й разборчивости речи; порога дискомфорта динамического диапазона, порога комфорта.

Для речевой аудиометрии необходимы аудиометры со встроенной приставкой для исследований речью или использование регулируемого живого голоса, записи на пленке или компакт-дисках специальных наборов сбалансированных слов, предъявляемых через головные телефоны или в свободном звуковом поле через динамики.

- Порог восприятия речи (ПВР) - наименьшая интенсивность речи, при которой она воспринимается как звуковой сигнал. Испытуемый способен определить, что кто-то говорит, но воспринимаемых частот явно недостаточно для понимания слов.

Порог различения речи (ПРР) достигается при интенсивности 5 - 10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и не имеет отношения к разборчивости речи.

Порог дискомфорта (ПД) является верхней границей восприятия звука, равный у лиц с нормальным слухом 130 дБ УЗД. Звуки, имеющие более высокие интенсивности, вызывают дискомфорт, а затем и боль.

Акустическая импедансометрия - измерение акустического импеданса среднего уха - сопротивления, встречаемого звуковой волной на пути своего распространения. Метод позволяет дифференцировать различные формы тугоухости, выявлять наиболее ранние нарушения звукопроведения, а также повышает достоверность топической диагностики нарушений в слуховом анализаторе. Используются два вида акустической импедансометрии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.

- Тимпанометрия - регистрация значений акустического сопротивления или акустической податливости барабанной перепонки при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм вод. ст.). Тимпанограмма - кривая, отражающая зависимость податливости барабанной перепонки от давления. Различают пять основных типов тимпанометрических кривых, обозначаемых буквами латинского алфавита (рис. 1 - не приводится).

Тимпанограмма типа "A" регистрируется при отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе.

Тимпанограмма типа "B" регистрируется при наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости; изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменению податливости.

Тимпанограмма типа "C" регистрируется при нарушении проходимости слуховой трубы, вызванном евстахиитом, патологией носоглотки и т.п., в среднем ухе создается отрицательное давление.

Тимпанограмма типа "D" регистрируется при наличии отдельных рубцов или атрофических изменений барабанной перепонки, приводящих к увеличению ее податливости, проявляющейся, в зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра, в повышении амплитуды пика кривой или дополнительных "всплесках" в области максимальной податливости.

Тимпанограммы типа "As" регистрируется при отосклерозе, когда барабанная перепонка сохраняет свою эластичность, но фиксация стремени приводит к некоторому снижению податливости звукопроводящей системы.

Тимпанограммы типа "Ad", "E" регистрируются при разрыве цепи слуховых косточек, вызванном травмой, воспалительным процессом или асептическим некрозом, при этом происходит резкое увеличение податливости звукопроводящей системы. При низкой частоте амплитуда пика обычно превышает рабочий диапазон прибора, при этом появляющаяся "разомкнутая" тимпанограмма обозначается как тип "Ad". При высокой частоте зондирующего тона кривая характеризуется появлением дополнительного пика и обозначается как тип "E".

Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Адекватными стимулами для реализации акустического рефлекса служат тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение. В норме порог акустического рефлекса составляет 80 - 90 дБ над индивидуальным порогом слуховой чувствительности (дБ ПЧ).

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) - акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора, чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного, низкошумящего микрофона.

Используют вызванную ОАЭ (ВОАЭ), которая регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и имеет несколько подтипов: задержанную вызванную ОАЭ (ЗВОАЭ) и ОАЭ на частоте продукта искажения (Distortion Product Otoacoustic Emission - DPOAE) (ОАЭПИ).

- Задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ) представляет собой 2 - 3 (реже более) группы колебаний малой амплитуды и различной частоты, возникающих через 6 - 8 мс после начала стимула и продолжающихся в течение 20 - 30 мс. Для регистрации ЗВОАЭ используется вводимый в наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размещены миниатюрные телефон и микрофон. Стимулами служат широкополосные акустические щелчки, предъявляемые с частотой повторения 20 - 50 с. Допустимо и более частое повторение стимулов. Отводимый микрофоном ответный сигнал усиливается при полосе пропускания от 500 до 5000 Гц и направляется в компьютер через аналого-цифровой преобразователь. Обычно для получения четко идентифицируемого ответа необходимо усреднить 250 - 500 постстимульных отрезков длительностью по 20 - 30 мс каждый.

- Отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (ОАЭПИ) выявляется при спектральном анализе активности, зарегистрированной в ответ на одновременную стимуляцию двумя тональными сигналами - F1 и F2. При регистрации данного класса ОАЭ на график наносится зависимость интенсивности ОАЭПИ от частоты стимуляции (F2). Полученная информация реально отражает функциональное состояние наружных волосковых клеток от основания до верхушки улитки.

Регистрация слуховых вызванных потенциалов является методом объективной аудиометрии и используется чаще всего в случаях затруднительной дифференциальной диагностики или с целью исключения симуляции и аггравации при решении экспертных вопросов. Слуховые вызванные потенциалы обусловлены электрической активностью мозга, интенсивность их очень мала и измеряется в микровольтах.

Слуховые вызванные потенциалы (СВП) в зависимости от локализации генераторов и от времени возникновения подразделяются на: коротколатентные СВП (КСВП), к которым относятся потенциалы улитки и слухового нерва (регистрируемые при электрокохлеаграфии) и потенциалы структур ствола мозга (стволомозговые СВП), среднелатентные СВП и длиннолатентные СВП.

Методы исследования отоакустической эмиссии и регистрации слуховых вызванных потенциалов требуют сложной электрофизиологической аппаратуры и специальной аудиологической подготовки врача аудиолога-сурдолога, в связи с чем применяются в специализированных оториноларингологических учреждениях.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ

СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ

Профессиональная сенсоневральная тугоухость (ПСНТ) - это хроническое заболевание органа слуха, характеризующееся двусторонним нейросенсорным нарушением слуховой функции, развивающимся при длительном (более 10 лет) воздействии производственного шума, превышающего ПДУ (80 дБА) (классифицируется по МКБ X - H83.3).

К особенностям клинических проявлений ПСНТ относятся: медленное, прогрессирующее течение процесса, двустороннее симметричное снижение тонального слуха по воздушной и костной проводимости, преимущественное повышение порогов слуха в области высоких частот, без костно-воздушной диссоциации.

Для установления связи заболевания органа слуха с воздействием интенсивного производственного шума необходим анализ профессионального маршрута по данным копии трудовой книжки, санитарно-гигиенической характеристики условий труда с указанием спектральной характеристики и эквивалентных уровней производственного шума, амбулаторной карты с указанием перенесенных заболеваний и результатов исследования слуха при предварительном (при поступлении на работу в профессию, связанную с воздействием шума) и периодических ПМО.

ПСНТ развивается обычно при длительном (не менее 10 лет) стаже работы в условиях воздействия шума. Длительность развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов ПСНТ составляет не менее 5 лет. Развитие хронической ПСНТ в постконтактном периоде воздействия шума не является основанием для рассмотрения вопроса о связи заболевания органа слуха с профессией. Интенсивный шум вызывает специфические ауральные и неспецифич


Школа

Самое выгодное предложение

Проверь свои знания и приобрети новые

Записаться

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...






Опрос

Как часто Вам приходится оформлять срочные трудовые договоры?

  • Часто 24.46%
  • Иногда 56.31%
  • Не оформляем срочников 19.23%
результаты

Рассылка



© 2011–2016 ООО «Актион кадры и право»

Журнал «Кадровое дело» –
практический журнал по кадровой работе

Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Кадровое дело». Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
Свидетельство о регистрации Эл №ФС77-43626 от 18.01.2011


Упс! Материал только для зарегистрированных пользователей

Чтобы продолжить чтение статей на сайте журнала «Кадровое дело», пожалуйста, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту, а вы получите доступ к профессиональным материалам и полезным сервисам для кадровых специалистов:

  • статьи и готовые рекомендации по главным вопросам кадрового делопроизводства;
  • шпаргалки для безошибочной работы;
  • вебинары и презентации от лучших экспертов по кадрам.
 

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль